Evitare le fatture mediche a sorpresa capendo la rete dei provider

È il tipo di sorpresa che nessuno vuole: stare al passo con le spese mediche solo per scoprire che hai accidentalmente usato un medico fuori dalla rete e ora hai un conto enorme.

La situazione è abbastanza comune da avere un nome: sorprendere la fatturazione medica. Accade più spesso quando i pazienti si recano in un ospedale nella loro rete di fornitori in cui si verifica un medico non di rete. L'assicurazione sanitaria copre le spese come indicato nella politica, ad eccezione delle commissioni dei medici fuori dalla rete che ti trattano, che possono essere migliaia di dollari a seconda della durata della degenza e della complessità del trattamento.

Peggio ancora, qualsiasi importo extra-fatturato dovuto non conta per la franchigia dell'assicurazione sanitaria o il massimale extra-tascabile.

Dal momento che è irragionevole aspettarsi che i consumatori effettuino ricerche su tutti i medici di un ospedale prima di ricorrere alle cure di emergenza, molti stati proteggono contro la fatturazione a sorpresa. Diversi stati hanno emanato leggi per affrontare la fatturazione dell'equilibrio, soprattutto quando risulta da un'emergenza. Ecco una relazione sulla fatturazione del saldo della Robert Wood Johnson Foundation e del Centro sulle riforme delle assicurazioni sanitarie.

Tuttavia, la maggior parte degli stati non protegge i consumatori dai costi extra della rete, quindi è necessario sapere come funziona una rete di provider e come rimanere all'interno dei propri e cosa fare se si ottiene una fattura a sorpresa.

Cos'è una rete di provider?

Una rete di fornitori è un gruppo di medici e altri fornitori di assistenza sanitaria, inclusi ospedali e cliniche, che ha un contratto con la vostra compagnia di assicurazione sanitaria. Il contratto di un medico con un assicuratore potrebbe non includere tutte le politiche dell'azienda, forse solo alcune su centinaia. Solo le strutture e i medici sono inclusi nella rete; altri costi sanitari come test ed esami sono coperti in modo diverso, come delineato dalla vostra politica.

I tassi di pagamento sono la parte principale di tale contratto, afferma il Dr. Jonathan Weiss, fondatore di HealthEngine, un sito Web che aiuta i consumatori a fare acquisti per i servizi medici coperti dalla loro assicurazione. "Contratti tariffari simili non esistono con fornitori esterni alla rete, quindi la compagnia di assicurazioni non ha la possibilità di influenzare ciò che il provider addebiterà", afferma.

Alcuni piani di assicurazione pagheranno una parte della commissione di un fornitore quando si esce dalla rete, ma altri non ne pagheranno nessuno, tranne in alcune situazioni di emergenza. Molte persone scelgono il primo tipo di piano in modo che possano vedere un medico fuori dalla rete che conoscono e di cui si fidano e hanno ancora coperto alcune delle spese. In genere, i piani di assicurazione PPO o POS sono i più generosi nella loro copertura fuori rete, pagando una percentuale della commissione di un medico non di rete, solitamente meno della metà, mentre si paga il resto.

In rete o fuori rete

Ecco un esempio: diciamo che ricevi una radiografia in un ospedale della rete, ma il radiologo che interpreta la tua scansione non è nella tua rete. Le spese coinvolte in una procedura di imaging includono in genere un costo per la scansione, la tassa di impianto e la tariffa del radiologo. Diciamo che in questo caso, quelle accuse sono:

• Costo della scansione: $ 300.
• Tassa di impianto: $ 100.
• Radiologo: $ 150.

Supponiamo che la polizza assicurativa copra le scansioni di immagini al 70%. In tal caso, pagherebbe il 70% della scansione e la tassa di servizio, o $ 280 in totale. Saresti responsabile per il restante 30% - la tua coassicurazione - che è di $ 120. Ma sarai anche responsabile per l'intera commissione radiologica fuori rete, aggiungendo $ 150 al totale e lasciandoti con una fattura da $ 270.

Se quel radiologo fosse stato nella tua rete di fornitori, la tua assicurazione avrebbe pagato $ 105 in più - il 70% della tariffa del radiologo - e il tuo conto sarebbe stato di soli $ 165 per l'intera visita.

I tuoi costi extra

Procedura e costo di fatturazione	Con il radiologo in rete	Con il radiologo fuori dalla rete
Totale fuori tasca	$165	$270
Scansione ($ 300)	$90	$90
Tassa di impianto ($ 100)	$30	$30
Radiologo ($ 150)	$45	$150

Assicurati che il tuo provider sia in-network

Il modo migliore per evitare le spese a sorpresa? Fai del tuo meglio per assicurarti che qualsiasi medico o ambulatorio coinvolto nella tua cura partecipi alla rete di fornitori del tuo assicuratore. Dovresti farlo prima di vedere un nuovo medico o utilizzare una nuova struttura per un test, come una radiografia o un'emorragia, e ogni volta che cambi piani assicurativi.

Per iniziare, avrai bisogno delle informazioni sul piano assicurativo, incluso il tipo di piano e il numero. Questo dovrebbe essere sulla tessera sanitaria o sulla parte superiore di ogni pagina del riepilogo della polizza. Quando hai questo, segui questi passaggi:

• Vai online al localizzatore o allo strumento directory del tuo assicuratore, inserisci le informazioni del tuo piano e cerca il tuo medico. Questo dovrebbe dirti se il medico che vuoi vedere non solo accetta la tua assicurazione ma fa parte della rete del tuo piano.
• Verificare i risultati con la compagnia assicurativa telefonicamente, assicurandosi che il nome e la posizione del medico corrispondano ai dettagli dell'assicuratore. In alcuni casi, i fornitori lavorano su più sedi non coperte dalla stessa rete o due medici hanno nomi simili.
• Quando pianifichi il tuo appuntamento, conferma che l'ufficio partecipa al tuo piano e non si limita ad "accettare" la tua assicurazione. Assicurati di chiedere loro specificamente: "Ogni fornitore che potrei vedere nella tua struttura parteciperà a questo piano di assicurazione?"

Sembra un sacco di lavoro solo per andare dal medico o fare un test, ma i fornitori possono aderire e lasciare i contratti di piano in qualsiasi momento. Le directory dei fornitori scadute o il personale dell'ufficio disinformato non sono rari come potrebbe aspettarsi, quindi saltare i passaggi potrebbe comportare il rifiuto della richiesta.

Cosa fare se hai un saldo

Nel complicato mondo della fatturazione sanitaria, anche i consumatori più diligenti a volte si ritrovano con tariffe fuori rete. Se questo accade a te, c'è una possibilità che non dovrai pagare tutti, ma dovrai prima collaborare con il tuo assicuratore o con il fornitore.

• Contatta la clinica o il personale di fatturazione ospedaliera per assicurarti che non ci siano errori. "A volte l'errore è dovuto a errori di battitura in un codice di fatturazione", afferma Weiss.
• Controlla la fatturazione del saldo dello stato o leggi online sulla fatturazione medica. In caso di problemi, chiama la linea di assistenza della tua assicurazione e chiedi come sei protetto. Se il tuo stato limita la fatturazione del saldo, chiama il tuo fornitore e assicuratore per informarli dei tuoi diritti e chiedere di risolvere il problema.
• Se non sei protetto, scopri cosa era fuori rete: il medico, la struttura o un altro fornitore di assistenza, come un dietista registrato. Quindi, chiama e chiedi al provider di rinunciare o ridurre l'addebito.

" DI PIÙ: Come leggere la vostra fattura medica

Se non hai fortuna, Weiss ti suggerisce di coinvolgere il tuo medico, che potrebbe essere in grado di trovare una soluzione. "Come membri di team clinici con privilegi in varie strutture e come fonte di rinvii per molti altri fornitori di servizi medici, i medici hanno l'influenza locale che gli assicuratori semplicemente non fanno", dice.

Ricorda, è molto più probabile che tu eviti queste seccature - e risparmi soldi - se hai fatto il lavoro in anticipo per cercare di rimanere in rete. Inoltre, è più probabile che tu veda i risultati se conosci i tuoi diritti e in che modo il tuo stato potrebbe proteggerti.

Infine, non avvicinarti a queste telefonate con ostilità o rabbia, anche se potrebbe essere la tua prima reazione. Il personale addetto alla fatturazione e all'assicurazione non deve ridurre le spese a meno che il tuo stato non ti protegga da loro. Parlare con calma, fare domande sincere ed esprimere il desiderio di far risolvere le accuse potrebbe essere sufficiente per cambiare l'andamento a tuo favore.

Lacie Glover è uno scrittore di Investmentmatome, un sito di finanza personale. Email: [email protected]. Twitter: @LacieWrites.