Necessità medica: presentazione di ricorsi di successo

Di Martine Brousse

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Come notato in un precedente articolo, "necessità medica" assume significati diversi, in base a chi lo afferma.

Alla fine, l'ultima parola sul fatto che un servizio sia medicalmente necessario riposa con la tua assicurazione, le sue linee guida, i termini della tua politica sanitaria e la documentazione che supporta il tuo reclamo.

Ecco alcuni suggerimenti per aiutarti a conquistare quegli appelli difficili da vincere.

1. Appello standard di pratica medica

In generale, tu (e il tuo medico) devi dimostrare che è stato seguito lo standard di cura normale e consolidato. In poche parole, ti è stato prescritto il trattamento più delicato, più economico, di solito, e non funziona.

Supponiamo che la tua prescrizione sia di marca e che siano disponibili alternative da banco. Sei responsabile per una quota maggiore o totale di costi al momento dell'acquisto. La necessità medica sarebbe giustificata se l'OTC o le versioni generiche fossero state provate per un certo periodo di tempo, risultando in alcun miglioramento, un peggioramento della condizione, un serio effetto collaterale, o fossero controindicati.

Quando si raccomanda un intervento chirurgico o invasivo, la dimostrazione delle necessità mediche richiede registrazioni che dimostrino che precedenti terapie conservative, farmaceutiche o non invasive sono state provate e non sono più o non sono mai state efficaci.

2. Appello delle linee guida assicurative

Questo appello sarà più difficile da vincere, ma ogni speranza non è persa. Poiché i termini di un contratto sono in gioco, il margine di manovra è limitato.

La necessità medica dovrebbe essere stabilita se le misure conservative sono state utilizzate e diventano inefficaci al punto da causare danni irreparabili alla salute. Devono essere presentate spiegazioni dettagliate dell'impatto negativo sulla vita quotidiana, sulle attività professionali e / o sul vostro stato mentale o emotivo se il trattamento prescritto non è stato somministrato.

Diciamo che hai un intenso mal di schiena a causa di una vecchia ferita. La tua politica non coprirà l'intervento chirurgico poiché la tua condizione non è né acuta né pericolosa per la tua vita. Coprirà le modalità di gestione del dolore, la terapia fisica e le forniture come un tutore.

Esporre potenziali rischi (dipendenza da pillole per il dolore), riduzione della qualità della vita (perdita di mobilità), incapacità di svolgere il proprio lavoro (non sedersi o guidare) o l'insorgenza di nuove condizioni correlate (depressione) avrebbe una possibilità di successo. Le cartelle cliniche dovrebbero mostrare chiaramente circostanze insolite e serie che giustificano l'approccio prescritto.

3. Appello basato sulla FDA

Ora stiamo entrando in un mondo in cui la collaborazione del tuo medico è indispensabile.

Se il trattamento è stato negato come "off-label" (non approvato dalla FDA) o inappropriato per la sua diagnosi, è improbabile che vinca un ricorso a meno che non venga presentata una documentazione clinica altamente tecnica. Molte fonti specializzate negli Stati Uniti sono disponibili solo per i medici e la ricerca di informazioni di supporto altrove metterà alla prova le tue capacità di ricerca e linguistiche.

Se un trattamento prescritto ha un uso off-label collaudato ed efficace all'estero, negli studi statunitensi sui farmaci (almeno nella fase II) o come parte di studi sottoposti a valutazione inter pares, potrebbe essere preso in considerazione. Se la letteratura che supporta la decisione del medico è stata pubblicata su riviste mediche, può essere localizzata da fonti attendibili o è elencata nei compendi del farmaco NCCN (la "bibbia dei farmaci"), la tua assicurazione potrebbe essere convinta a coprirla.

Il tuo medico deve avere la giustificazione ed essere pronto a consegnare dettagli, articoli e documenti di ricerca. Il suo ragionamento, supportato dai fatti, dovrebbe essere ampiamente dettagliato nelle cartelle cliniche, poiché è fuori dalle linee guida stabilite e standard. In caso contrario, chiediti: per quali motivi medici è stata prescritta la terapia?

Questo tipo di ricorso è raramente intrapreso dai pazienti, a causa della natura complessa delle prove e dell'accesso limitato alle risorse.

In conclusione

I record di altri medici, l'impatto dimostrato, i trattamenti dettagliati del passato e i loro risultati dovrebbero essere archiviati nel grafico. La regola di pagamento di Medicare è "Se non è nella cartella clinica, non è successo". Ogni altro fornitore di assicurazione segue questo ragionamento. A meno che un membro della professione medica non lo abbia notato, oa meno che tu non abbia una prova scritta, affermarlo significa poco. Vecchie spiegazioni sui benefici andrebbero fatte, così come una stampa di una storia da una farmacia. Una lettera da qualcuno in ufficio o una lettera non firmata dal medico non ha valore.

Ricorda: presentare un ricorso richiede due cose. Devi indicare esattamente il motivo per cui un reclamo deve essere riprocessato o un diniego annullato, e devi dimostrare il tuo punto con tutta la documentazione pertinente e legittima che puoi ottenere.