L'appello assicurativo dipende dal significato di "medicalmente necessario"

Di Martine G. Brousse

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Nel regno delle smentite assicurative, poche sono più frustranti di quelle emesse per "mancanza di necessità medica". Se il medico le ha prescritto un trattamento o una procedura, deve essere necessario dal punto di vista medico, giusto?

Dipende. "Medicamente necessario" ha significati diversi. Capire quale si applica al tuo caso determina le opzioni di ricorso.

1. Pratica medica standard

La definizione più comune di "medicalmente necessario" è "il servizio / procedura / trattamento è ragionevolmente previsto per prevenire l'insorgenza di una condizione, ridurre o migliorare gli effetti di una malattia o condizione, o aiutare un individuo a ottenere o mantenere la massima capacità funzionale. ”

Dal punto di vista assicurativo, l'opzione preferita è il modo più economico, meno invasivo e più efficiente per ottenere quel risultato.

Diciamo che la tua prescrizione è di marca, ma sono disponibili alternative da banco o generiche. Nella maggior parte dei casi, la necessità medica per il farmaco più costoso non sarebbe giustificata.

Quando si consiglia un intervento chirurgico o invasivo, necessità medica significa che non sono indicate altre terapie farmaceutiche, più conservative o non invasive.

2. La tua polizza assicurativa

Visitare il tuo sito web di assicurazione può essere illuminante. La copertura della stessa procedura o farmaco può variare dall'assicuratore all'assicuratore. Si consiglia di confermare sempre che un servizio o una prescrizione sono coperti dalla polizza per evitare sorprese costose.

Restrizioni si trovano spesso su procedure che hanno alternative più economiche o meno radicali, o quelle ritenute "elettive". Se l'assicuratore può sostenere che la vita o il benessere del paziente non è in pericolo immediato, o che la condizione può essere gestita attraverso un approccio conservatore, la necessità medica di misure più drastiche è spesso respinta.

Prendi la protesi al ginocchio, ad esempio: il medico può raccomandare un intervento chirurgico sostitutivo immediato, ma l'assicuratore può richiedere terapia fisica e gestione del dolore farmaceutico fino a quando la condizione diventa più seria o continua per un certo periodo di tempo senza miglioramento.

3. La Food and Drug Administration

Se un farmaco o un trattamento non è approvato dalla Food and Drug Administration per l'uso, o non è indicato per la diagnosi specifica (un uso noto come "off label"), non è medicalmente necessario - a meno che non si applichino eccezioni accettate.

Il criterio più importante per un farmaco è la quotazione nel NCCN Drugs and Biologics Compendium, la "bibbia dei farmaci". Se viene pubblicato un uso off-label, la tua assicurazione potrebbe acconsentire a coprirlo. Anche se l'uso off-label non è approvato dalla FDA, il suo elenco nel compendio indica che è diventato un uso accettato all'interno della comunità medica.

4. Il medico

In base all'esperienza professionale, il medico curante potrebbe prescrivere una prescrizione più efficace rispetto alla versione da banco, ignorando il protocollo standard. Potrebbe anche ignorare un approccio a lungo termine per una soluzione più rapida ma più drastica basata su criteri medici e di altro tipo.

5. Le tue preferenze

In qualità di responsabile della fatturazione, ho visto la mia parte di casi in cui la comodità e le preferenze personali erano la base per richiedere una prescrizione o un trattamento specifico.

Una giovane madre che sceglie di sottoporsi a un tipo di chemioterapia più dolce ma più lungo quando la norma è un trattamento meno costoso, più breve ma debilitante può essere giustificata, ma le richieste basate su annunci di marketing, consigli di amici e familiari o ricerche indiscriminate su Internet non lo faranno.

I medici potrebbero essere tentati di prescrivere un determinato farmaco, o ordinare un test o una scansione, per compiacere (e mantenere) il loro paziente. Basandosi su affermazioni non verificate da parte del paziente, possono essere indotte a consigliare interventi seri quando non sono realmente indicati.

In tali casi, non supportato da audio, documentazione medica appropriata, sarà difficile dimostrare la necessità medica.

A seconda del punto di vista, la necessità medica assume molte forme. Di solito segue i protocolli stabiliti. Quando la tua assicurazione emette un diniego, lo fa in base a motivi specifici, tra cui le politiche pubblicate, le linee guida FDA o le pratiche mediche standard. Altre spiegazioni valide includono la mancanza di documentazione medica, giustificazione insufficiente o autorizzazione mancante.

Fino a quando l'assicuratore non riceve prove a supporto della necessità di un servizio insolito nel caso specifico, l'aspettativa di un cambio di decisione potrebbe essere una causa persa.