Cos'è la fatturazione dell'equilibrio?

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Se hai avuto la sfortunata esperienza di ricevere una bolletta medica inaspettatamente grande, potresti aver dovuto imparare cosa significa fatturazione dell'equilibrio. La fatturazione del saldo avviene quando ai pazienti viene addebitata la differenza tra le spese fatturate totali del fornitore (ossia l'importo che il medico o l'altro fornitore ha addebitato per un servizio ricevuto) e ciò che il piano di assicurazione sanitaria ha consentito e pagato. Questa pratica di fatturazione si verifica più spesso quando si ricevono servizi fuori dalla rete.

Perché avviene la fatturazione del saldo?

Iniziamo con una lezione di storia. Prima della crescita dei piani di assistenza gestita negli anni '70, i piani sanitari di "indennità" costituivano il tipo predominante di assicurazione sanitaria. Questi piani hanno funzionato in questo modo: i pazienti hanno pagato direttamente i medici o gli ospedali per le loro cure e hanno presentato richieste di risarcimento al loro piano sanitario "indennizzo". I piani non pagavano sempre l'intero importo, quindi i pazienti venivano lasciati con il resto.

La prossima generazione di assicurazioni sanitarie ha portato le organizzazioni di assistenza gestita, in cui i fornitori hanno iniziato a contrarre direttamente con i piani sanitari e hanno accettato di concedere sconti sui loro prezzi in cambio di un maggiore volume di pazienti e di un pagamento più rapido. Questi contratti limitavano la capacità del fornitore di fatturare ai pazienti più di quanto consentito da un piano, in gran parte attraverso quelle che vengono definite clausole di "stretta innocua". Ciò significa che i contratti tra compagnie assicurative e fornitori di servizi sanitari non consentivano ai fornitori di fatturare al paziente addebiti superiori a quanto previsto per il piano di assicurazione sanitaria prestabilito - una soluzione per il problema che abbiamo visto con piani di indennizzo in cui i pazienti erano rimasti con saldi residui, anche con l'assicurazione.

Il problema qui viene fornito con l'assistenza fuori dalla rete. Questi fornitori non sono tenuti agli stessi requisiti contrattuali perché hanno scelto di non essere inclusi come fornitori in-network. In assenza di limiti imposti dallo stato, sono liberi di riscuotere fino all'importo fatturato. L'assicurazione sanitaria può solo "consentire" e pagare fino a un certo importo di spese, e qualsiasi saldo residuo oltre l'importo pagato sarà lasciato per voi a pagare - da qui il termine "fatturazione del saldo".

Un esempio

Supponiamo che l'assicurazione sanitaria copra il 100% delle spese consentite per l'assistenza in rete, ma solo il 50% per l'assistenza fuori rete. Si dispone di una procedura di imaging eseguita in una struttura esterna alla rete e il fornitore fattura $ 2.000. La tua assicurazione sanitaria "consente" solo $ 400 per la procedura.

Dal momento che sei uscito dalla rete, la tua assicurazione paga solo il 50% del costo di $ 400 consentito, lasciandoti con una responsabilità di $ 200. Tuttavia, il fornitore si aspetta comunque di essere pagato per l'intero importo di $ 2,000 che è stato addebitato, aumentando il conto totale di $ 2,000 meno $ 400 o $ 1,600. Pertanto, si finirebbe per pagare $ 1,800 per la scansione.

Perché la fatturazione dell'equilibrio è un problema simile?

• È complicato. Come mostra l'esempio precedente, la fatturazione del saldo può rendere difficile prevedere i costi extra. Se presentato con un esempio simile, meno del 16% degli americani ha calcolato correttamente le spese attese dall'assistenza fuori rete in modo corretto, secondo la Kaiser Family Foundation. Inoltre, i regolamenti sulla fatturazione del saldo variano a seconda dello stato.
• Rimanere in rete non è sempre facile. Certo, trovare un medico per la tua visita di prevenzione che è in-network potrebbe non essere così complicato. Ma quando si tratta di un'emergenza o di una procedura pianificata che coinvolge molti medici e strutture, potresti anche non sapere che stai uscendo dalla rete. L'anestesista o il chirurgo che interviene per fornire una seconda opinione, ad esempio, potrebbero non essere in rete, anche se il chirurgo principale lo è. Se la procedura prevede lavori di laboratorio o patologia, molti ospedali invieranno campioni a gruppi esterni che potrebbero essere o meno inseriti in rete.
• Le tariffe variano ampiamente. I consumatori affrontano un sistema di prezzi opaco con un'ampia variazione delle tariffe da un fornitore all'altro. Ad esempio, uno studio di Investmentmatome Health ha rilevato che gli ospedali potrebbero caricare fino a 50 volte di più per la stessa procedura. La fatturazione del saldo espone i pazienti a tutta la forza di un sistema di fatturazione imprevedibile.
• Le reti stanno diventando più piccole. Mentre non è chiaro quanti pazienti cercano assistenza fuori dalla rete, uno studio della California Healthcare Foundation del 2006 ha rilevato che l'11% dei pazienti esce ogni anno dalla rete. L'Affordable Care Act ha innescato l'ascesa di reti di provider limitate, potenzialmente aumentando l'utilizzo di servizi fuori dalla rete.
• I massimali extra-tascabili della Affordable Care Act si applicano solo all'assistenza in rete. I massimali extra-tascabili sono positivi in ​​quanto aiutano a proteggerti da costose cure mediche, ma non si applicano all'assistenza fuori dalla rete. Ciò significa che potresti finire con decine di migliaia di spese mediche e la tua compagnia assicurativa non sarà ritenuta responsabile.

Hai ricevuto il saldo? Ecco alcune opzioni:

• Fai appello al tuo piano assicurativo per una copertura aggiuntiva. Ecco i suggerimenti per fare appello a una richiesta di assicurazione sanitaria negata.
• Negoziare con i fornitori per uno sconto o, se la fatturazione del saldo è ingiustificata, una cancellazione completa.
• Appello a una commissione di ricorso esterna statale. Se la tua assicurazione e i fornitori si rifiutano di aiutare, prendere in considerazione l'idea di andare al governo.

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