Copay vs. Coinsurance: The Differences and Why They Matter

L'assicurazione sanitaria è diversa da qualsiasi altra assicurazione che acquisti: anche dopo aver pagato i premi, ci sono costi complicati e continui.

Se hai un'assicurazione sulla vita, paghi i premi e il beneficiario riceve il pagamento. Con l'assicurazione auto, si paga i premi e talvolta una franchigia per le riparazioni dopo un incidente, quindi l'assicurazione paga per il resto.

Ma con l'assicurazione sanitaria, paghi i premi, una franchigia e poi la maggior parte del tempo continui a pagare ogni volta che vai dal medico, dal farmacista o dall'ospedale. E quando si tratta della tua salute, non è questione di se hai bisogno di quella assicurazione - è una questione di quando. Se ti ammali o sei ferito e non sai come funziona l'assicurazione sanitaria, potresti diventare uno dei milioni ogni anno che viene preso alla sprovvista dalle alte spese mediche.

È importante capire le basi dell'assicurazione sanitaria in modo da poter prendere le giuste decisioni finanziarie per la tua famiglia prima che tu abbia bisogno di assistenza. In questo modo, puoi concentrarti maggiormente sulla guarigione quando sarà il momento. Ecco il nostro manuale su come funzionano i costi dell'assicurazione sanitaria.

Definizioni di condivisione dei costi

Prima di capire come funziona tutto insieme, rispolviamo i termini di condivisione dei costi che si applicano specificamente all'assicurazione sanitaria.

Premium: Un pagamento mensile che fai per avere un'assicurazione sanitaria. Come un abbonamento a una palestra, paghi il premio ogni mese anche se non lo usi, o perdi copertura. Se sei abbastanza fortunato da avere un'assicurazione fornita dal datore di lavoro, la compagnia preleva tutto o parte del premio.

copay: Il tuo cambio è una tariffa predeterminata che paghi per i servizi di assistenza sanitaria al momento della cura. Ad esempio, puoi avere un copay da $ 25 ogni volta che vedi il tuo medico di base, un copay da $ 10 per ogni farmaco mensile e un copay da $ 250 per una visita al pronto soccorso.

franchigia: La franchigia è quanto si paga prima che la vostra assicurazione sanitaria cominci a coprire una porzione maggiore delle vostre fatture. In generale, se hai una franchigia di $ 1.000, devi pagare $ 1.000 per la tua cura personale prima che l'assicuratore inizi a coprire una parte più alta dei costi. La franchigia si ripristina annualmente.

coassicurazione: La coassicurazione è una percentuale di una spesa medica che si paga, mentre il resto è pagato dal piano di assicurazione sanitaria, dopo che la franchigia è stata soddisfatta. Ad esempio, se si dispone di una coassicurazione del 20%, si paga il 20% di ciascuna bolletta medica e l'assicurazione sanitaria copre l'80%.

Massimo fuori dalla tasca: Il massimo che potresti dover pagare in un anno, di tasca propria, per la tua assistenza sanitaria prima che l'assicurazione copra il 100% del conto. Nei piani Affordable Care Act venduti sui mercati, i limiti del 2016 sono $ 6.850 per un individuo e $ 13.700 per una famiglia, ma i tuoi potrebbero essere diversi se hai una politica sponsorizzata dal datore di lavoro.

Come tutto funziona insieme

Le polizze di assicurazione sanitaria sono disponibili in un'ampia gamma di opzioni di condivisione dei costi. Mentre alcune polizze hanno premi bassi, franchigie elevate e limiti massimi out-of-pocket, altri sono esattamente l'opposto con alti tassi mensili e franchigie più basse e limiti extra-tascabili. Se stai acquistando un'assicurazione sanitaria, dovrai decidere tra HMO, PPO, piani POS e altri tipi.

In generale, funziona in questo modo: si paga un premio mensile solo per avere l'assicurazione sanitaria. Quando si va dal medico o dall'ospedale, si paga il costo totale per i servizi o il copays come indicato nella polizza. Una volta che l'importo totale che si paga per i servizi, escluso il copays, si somma alla somma deducibile in un anno, l'assicuratore inizia a pagare una parte maggiore delle spese mediche, in genere dal 60% al 90%. La restante percentuale che si paga si chiama coinsurance.

Continuerete a pagare copays o coassicurazione fino a quando non avrete raggiunto il massimo possibile per la vostra politica. A quel punto, il tuo assicuratore inizierà a pagare il 100% delle tue spese mediche fino alla fine dell'anno politico o cambierai i piani assicurativi, a seconda di quale sia il primo.

Ma c'è solo un avvertimento: è così che funziona solo se scegli sempre i dottori, le cliniche e gli ospedali giusti - quelli all'interno della rete di fornitori del tuo piano sanitario. Se usi un medico fuori dalla rete, potresti essere preso per l'intera bolletta, a seconda del tipo di politica che hai. Questo ci porta a tre nuove definizioni correlate che dovresti capire:

Rete: Il gruppo di medici e fornitori che accettano di accettare la tua assicurazione sanitaria. Gli assicuratori sanitari negoziano e contraggono i tassi di assistenza con determinati medici, ospedali e cliniche che sono generalmente inferiori ai loro prezzi di pagamento in contanti.

Out-of-network: Questo si riferisce a un fornitore con il quale il piano di assicurazione non ha negoziato una tariffa scontata. Se si ottiene assistenza da un fornitore fuori dalla rete, potrebbe essere necessario pagare l'intera fattura o solo una parte. La tua quota di addebiti fuori rete deve essere indicata nel riepilogo della polizza assicurativa.

In rete: Un fornitore che ha accettato di lavorare con il tuo piano di assicurazione e ha negoziato tariffe di pagamento inferiori. Quando entri in rete, le tue fatture saranno in genere più economiche rispetto a quando esci fuori dalla rete e ciò che paghi conterrà il tuo massimo deducibile e extra-tascabile.

Calcolo dei costi

Per illustrare con un esempio, usiamo una persona - la chiameremo Prudence - per spiegare le basi della copertura sanitaria.I tuoi costi sarebbero diversi in base alla tua politica, quindi dovrai fare i tuoi calcoli ogni anno quando devi affrontare un costo medico.

Le basi: Prudence è single e ha una franchigia annua di $ 1,200. Il suo piano di assicurazione ha anche copays, che non contano per la sua franchigia. Dopo che ha raggiunto la franchigia, il suo assicuratore paga l'80% delle sue spese mediche, lasciando a Prudence un risarcimento del 20%.

Lo scenario: La prudenza va avanti per un controllo annuale e per alcune analisi del sangue di routine. Poiché si reca presso un fornitore in rete, questa è una visita di assistenza preventiva gratuita. Tuttavia, in base al suo fisico, il suo medico di base pensa che Prudence dovrebbe vedere un neurologo e il neurologo raccomanda una risonanza magnetica.

La copia per uno specialista in rete del suo piano è di $ 50, che lei deve pagare, mentre il suo assicuratore coprirà il resto della quota del neurologo. Il fornitore meno costoso di risonanza magnetica nella sua area è nella rete del suo assicuratore e addebiterà $ 1.000 per la risonanza magnetica, comprese le spese per la radiologia per l'interpretazione della scansione.

Le scansioni di immagini come questa sono "soggette a franchigie" secondo la politica di Prudence, quindi deve pagarle da sé o fuori dal giro, perché non ha ancora raggiunto la sua franchigia. Quindi il suo assicuratore non pagherà nulla alla struttura della risonanza magnetica.

• Totale costi out-of-pocket: $ 50 per la copia neurologica + $ 1.000 per la scansione = $ 1.050.

Con suo grande sollievo, la scansione MRI di Prudence torna normale. Più tardi durante l'anno, cade mentre fa un'escursione e le ferisce il polso. Prudence sa quali strutture di emergenza si trovano nella sua rete di fornitori, quindi si dirige verso un pronto soccorso in rete, per il quale ha una caparra di $ 100. Il conto totale per il pronto soccorso dopo il copay arriva a $ 3,400.

Prudence ha pagato solo $ 1.000 di $ 1,200 deducibili fino a questo momento, quindi ora deve $ 200 del conto ER. Lei deve pagare questo oltre al 100 $ di pagamento che ha già pagato, dopo di che il suo assicuratore paga una parte della bolletta ER totale. Dopo che le ha pagato $ 200, il conto dell'ER sarà di $ 3,200. Di questo, il suo piano sanitario pagherà l'80%, o $ 2,560, lasciando Prudence con il restante 20% o $ 640.

• Totale costi out-of-pocket: $ 100 per l'ER copay + $ 200 per il restante deducibile + 20% del restante ER bill ($ 640) = $ 940.

Prudence ora ha pagato $ 1,990 per le sue spese mediche quest'anno, esclusi i premi. Se è di nuovo ferita di nuovo o si ammala, dovrà comunque pagare il 20% delle sue spese mediche finché non raggiungerà il massimo previsto dal suo piano.

Anche se la matematica può sembrare scoraggiante, capire come funziona la tua assicurazione sanitaria può farti risparmiare denaro e dolore lungo la strada, forse in un momento in cui ne avrai più bisogno.

Questa pagina è stata aggiornata il 16 settembre 2016.

Lacie Glover è uno scrittore di Investmentmatome, un sito di finanza personale. Email: [email protected]. Twitter: @LacieWrites.