Obamacare e la scogliera fiscale

L'ACA è sicuro come dicono?

• L'accordo raggiunto dal Congresso il 1 gennaio mette fuori massicci tagli di bilancio per soli due mesi.
• Anche se i tagli fiscali collegati alla scogliera sono evitati in modo permanente, alcune misure dell'Affordable Care Act (noto anche come ObamaCare) sono vulnerabili ai tagli di bilancio in futuro.
• L'ACA è una rete diffusa e complessa di riforme e il taglio di fondi per porzioni di esso potrebbe mettere a repentaglio il successo dell'intera legge.

La rielezione del presidente Obama significa che l'Affordable Care Act non rischia di essere abrogato. Eppure, mentre molti hanno tirato un sospiro di sollievo durante la notte delle elezioni per questo motivo, solo perché la legislazione è qui per rimanere non significa necessariamente che l'ACA sarà in grado di raggiungere in modo sicuro e senza intoppi i suoi obiettivi, o che saremo in grado di pagare per questo.

L'accordo fiscale raggiunto dal Congresso il giorno di Capodanno 2013 ha ritardato i drastici tagli alle spese federali obbligatori noti come "sequestro" per due mesi. Ma non ha eliminato la possibilità che i legislatori debbano tagliare $ 100 miliardi dal bilancio se non si raggiunge una soluzione permanente. Un totale di $ 54,6 miliardi di tagli sequestrati verrebbe dalle spese federali dirette contro la difesa. Alcune aree del sistema sanitario americano saranno specificamente tagliate, ad esempio, il piano richiede un taglio di $ 11 miliardi da spese non amministrative associate a Medicare.

Parti dell'ACA sono vulnerabili ai tagli sequestrati - altre parti sono sicure a causa dei termini della legislazione di bilancio. Le aree esatte dell'Atto che sono e non sono aperte ai tagli sequestrati sono un argomento di discussione tra i legislatori - i resoconti dei giornali dell'estate 2012 hanno mostrato che i repubblicani del Senato hanno scoperto che 15 parti dell'ACA erano vulnerabili ai tagli, con l'Ufficio di gestione e Bilancio solo disposto a concedere "alcuni dei finanziamenti potrebbero essere vulnerabili ai tagli".

Oltre ai possibili tagli diretti all'ACA stessa, i tagli programmati ad altre aree del sistema sanitario degli Stati Uniti sollevano interrogativi su come le riforme dell'ACA si adatterebbero al panorama molto mutevole che deriverebbe dal sequestro.

Anche se il sequestro è permanentemente evitato, altre parti costose dell'ACA - come l'espansione di Medicaid - devono ancora essere attuate, e resta da vedere come verranno pagate le fatture per le riforme nell'atmosfera di bilancio inasprente della cintura trattative sul fiscal cliff e sul tetto del debito.

Due delle più vaste aree di spesa ACA che sono vulnerabili ai tagli di budget (sia che siano attivate automaticamente da Sequester, o in altro modo) sono:

• Sovvenzioni federali agli stati per aiutare a gestire gli scambi
• Sussidi per la condivisione dei costi

Sovvenzioni federali agli Stati per istituire scambi

Gli scambi sono nuovi mercati stabiliti dall'ACA, dove le persone che non ricevono l'assicurazione sanitaria tramite il loro datore di lavoro possono acquistare la copertura. Il Congressional Budget Office stima che 25 milioni di persone riceveranno la loro assicurazione sanitaria attraverso gli scambi. Ogni stato può scegliere di implementare e gestire il proprio scambio, oppure può consentire al governo federale di assumersi la responsabilità di implementare e gestire il proprio scambio.

Se uno stato sceglie di istituire e gestire il proprio scambio, l'ACA fornisce finanziamenti sotto forma di sovvenzioni per aiutare gli Stati a costruire e mantenere il loro scambio.

Se gli stati non vogliono impostare gli scambi (o non sono in grado di farlo), possono tornare a un modello federale. Ciò significa che il governo federale si assume il costo di creare e mantenere lo scambio (al contrario di scambi gestiti dallo stato in cui il governo federale copre parte dei costi tramite sovvenzioni).

Il Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani (HHS) ha già distribuito le sovvenzioni Round One, che sono destinate alla pianificazione degli scambi, anche se molti Stati hanno dichiarato che intendono eventualmente rimborsare tutto o parte del denaro. Il periodo di attuazione è iniziato nel 2011, il che rende presumibilmente disponibili finanziamenti a fondo perduto fino al 2014.

La scadenza per gli stati di presentare piani all'HHS dicendo che volevano gestire il proprio scambio era il 14 dicembre^esimo 2012. Solo 18 su 50 piani presentati. Il resto sembra andare con un modello a gestione federale.

Uno di questi stati, l'Iowa, sta citando un prezzo elevato come motivo per non costruire uno scambio gestito dallo stato. L'ufficio del governatore indicava i numeri dell'HHS che fissavano il costo di uno scambio di stato a $ 646 milioni per gli anni fiscali 2013-2020, mentre il costo di uno scambio federale era di $ 176 milioni. Secondo l'Iowa, è una vittoria netta: lo scambio gestito a livello federale farà risparmiare ai contribuenti $ 470 milioni. Alcuni legislatori stanno proclamando l'Affordable Care Act inaccessibile per gli stati: Rep. Phil Roe (R-Tenn.) Ha affermato che la legge non offre agli Stati la flessibilità di cui hanno bisogno per garantire che lo scambio soddisfi le esigenze specifiche della popolazione, aggiungendo l'espansione prevista dalla legge Medicaid sarebbe finanziariamente disastroso per gli stati.

Sovvenzioni per la condivisione dei costi

Il sistema di scambio non costringerà le persone che non possono permettersi di acquistare l'assistenza sanitaria a pagare interamente da tasca propria. L'ACA stabilisce due diversi tipi di sussidi per aiutare le persone a pagare per la copertura: sovvenzioni premium e sussidi per la condivisione dei costi. I sussidi Premium sono esenti dai tagli sequestrati, perché sono forniti sotto forma di crediti d'imposta, piuttosto che le spese federali dirette. I sussidi Premium sono disponibili per le persone con un reddito che va dal livello federale di povertà a quattro volte il FPL ($ 11,170 - $ 44,680 per una persona singola o $ 23,050 - $ 92,200 per una famiglia di quattro nel 2012).

Ma i sussidi per la condivisione dei costi non sono esenti. Le sovvenzioni per la condivisione dei costi sono disponibili per le persone con un reddito che va dal livello federale di povertà a 2,5 volte il FPL ($ 11,170 - $ 27,925 per una persona singola o $ 23,050 - $ 57,625 per una famiglia di quattro nel 2012). Le sovvenzioni per la condivisione dei costi sono pagate dal governo federale alle compagnie di assicurazione al fine di compensare essenzialmente la differenza tra l'importo che la persona assicurata sta pagando per la copertura e ciò che la copertura è "degna". Il valore dell'assicurazione è calcolato in base al valore attuariale, il che significa che l'importo dell'assistenza sanitaria copre le coperture assicurative. Un piano con un valore attuariale del 70% paga il 70% dei costi sanitari, lasciandoti coprire il restante 30% tramite co-paga, franchigie, ecc.

Come spiega la Kaiser Family Foundation: "In che modo queste riduzioni delle sovvenzioni sulla ripartizione dei costi [innescate da tagli automatici del budget] filtrerebbero effettivamente il sistema in modo complesso e in qualche modo poco chiaro. L'ACA autorizza gli emittenti di borsa a basso reddito a coprire un valore attuariale più elevato e richiede agli assicuratori sanitari che partecipano di fornire tale copertura. Il governo federale paga quindi direttamente gli assicuratori per i costi aggiuntivi associati alla minore condivisione dei costi dei pazienti. […] Quindi, l'effetto diretto di un taglio di bilancio innescato sarebbe che gli iscritti a basso reddito otterrebbero ancora una copertura migliore, ma gli assicuratori sarebbero pagati di meno per fornire tale copertura. Probabilmente gli assicuratori proverebbero a recuperare queste perdite facendo pagare premi più elevati (il che, a sua volta, comporterebbe anche maggiori crediti d'imposta federali). Ciò potrebbe anche rendere i piani privati ​​riluttanti a servire gli iscritti a basso reddito, e potrebbero prendere provvedimenti per cercare di evitare quella parte del mercato ".

Quindi: anche se è troppo presto per quantificare l'impatto reale, la riduzione dei sussidi per la condivisione dei costi destinati ad aiutare le persone ad acquistare un'assicurazione non porterebbe effettivamente a non ricevere tale copertura, ma potrebbe potenzialmente spingere i costi dell'assicurazione sanitaria più alti per tutti, a sua volta leader a crediti di imposta supplementari, che quindi obbligherebbero le stime fiscali per il costo complessivo delle misure di riforma. È chiaro che i tagli di bilancio su parti dell'ACA non esisteranno mai nel vuoto, e che i tagli hanno il potere di modificare drasticamente gli effetti della revisione dell'assistenza sanitaria dell'Atto.

Conseguenze impreviste a venire?

L'ACA è un'intricata rete di cambiamenti che tenta di riprogettare il massiccio e radicato sistema di assistenza sanitaria degli Stati Uniti. Cambiare i fattori chiave senza considerare le conseguenze non significherà solo una versione diversa di ObamaCare, ma potrebbe non significare alcun sistema di riforma funzionale.