Il tuo formulario di droga: come funziona e cosa sapere

Se hai mai dovuto saltare attraverso i cerchi per ottenere una prescrizione coperta dalla tua assicurazione sanitaria, hai una certa conoscenza di prima mano dei farmaci.

Quando si tratta di assicurazione sanitaria, i farmaci sono diversi dagli altri costi medici. Gli assicuratori non pagano le prescrizioni attraverso la fatturazione codificata, il modo in cui pagano le visite mediche, gli esami o i servizi ospedalieri. Invece hanno formule o elenchi di farmaci approvati che accettano di aiutare a coprire, quindi quando si riempie la prescrizione non si paga il prezzo pieno.

Il processo del formulario dovrebbe risparmiare denaro per te e il tuo assicuratore, ma spesso è una seccatura. Per ottenere un farmaco costoso coperto potresti dover prima provare uno simile, o il tuo medico dimostrare che ne hai bisogno, e che può richiedere settimane.

Anche se non stai affrontando una situazione del genere in questo momento, dedica qualche minuto per scoprire come funzionano i farmaci. Potrebbe salvarti un braccio e una gamba e un mal di testa, in fondo alla strada.

Come sono determinati i formulari dei farmaci

I farmaci su un formulario sono scelti da un gruppo di esperti indipendenti dalla tua compagnia di assicurazione, noto come comitato di farmacia e di terapie (P & T). Questi pannelli includono medici, infermieri, farmacisti e altri esperti clinici.

Il comitato di P & T sviluppa, gestisce e aggiorna il formulario su cui lavora. Il gruppo si riunisce regolarmente per discutere nuovi farmaci, dati sulla sicurezza, informazioni sulla prescrizione approvate dalla FDA, risultati di studi clinici e raccomandazioni dei medici per mantenere aggiornato il formulario. Di conseguenza, i farmaci sul formulario possono cambiare in qualsiasi momento.

Di norma il comitato lascia le decisioni sui costi all'assicuratore o al gestore delle prestazioni farmaceutiche, che è una società di terze parti che gestisce il formulario. Quando due o più farmaci sono ugualmente efficaci e sicuri e hanno un prezzo simile, entrambi possono essere inclusi nel formulario, sebbene altri fattori possano entrare in gioco.

Come funzionano i farmaci

I farmaci vengono spesso definiti come elenchi di farmaci che l'assicuratore sanitario accetta di pagare, almeno in parte, per qualsiasi malattia o indicazione. Anche se è vero, è una lista complicata che include anche un processo per procurarti il ​​farmaco giusto per la tua condizione, che potrebbe non essere il primo prescritto dal tuo medico.

I formulari sono divisi in due o cinque gruppi in base al prezzo, chiamati livelli. Ogni livello è in genere associato a un copay, che è una tariffa forfettaria che si paga per il farmaco in farmacia. Ecco un esempio di un comune formule a quattro livelli, anche se il tuo potrebbe essere leggermente diverso:

• Tier 1, $ 20 copay: farmaci a basso costo, per lo più generici.
• Tier 2, $ 40 copay: farmaci generici più costosi e farmaci di marca a basso costo.
• Tier 3, $ 60 copay: farmaci di marca per i quali non esiste un generico.
• Tier 4, $ 100 + copay: farmaci più costosi o farmaci speciali come la chemioterapia.

In alcuni piani sanitari, devi pagare il prezzo pieno per i farmaci fino a quando non raggiungi la tua franchigia prima di poter cadere a pagare solo i copays - che è più comune in un piano di assicurazione sanitaria altamente deducibile. Invece di copays, altri formulari possono usare la coassicurazione, in cui si paga una percentuale del costo del farmaco, in genere dal 10% al 40%.

Inoltre, i farmaci variano a seconda dell'assicuratore e possono avere una delle seguenti restrizioni:

• Autorizzazione preventiva: Potrebbe essere richiesto al medico di ottenere il permesso dal proprio assicuratore di prescrivere un farmaco specifico.
• Step terapia: Prima di poter utilizzare un farmaco nuovo o costoso, devi prima provare un farmaco a basso prezzo per la stessa indicazione.

Questi processi possono richiedere del tempo, ma sono pensati per mantenere bassi i costi per il tuo assicuratore e per te. In molti casi, "ci sono farmaci nuovi e più costosi che, sebbene innovativi e utili per alcuni pazienti, non sono necessari per la più ampia popolazione di pazienti", afferma Jennifer Luddy, portavoce di Express Scripts, il più grande gestore di benefit farmaceutici della nazione. In molti casi, un farmaco simile che funziona bene e costa meno è disponibile.

Lavorare all'interno del tuo formulario

La tua parte dei costi del farmaco dipenderà dal tipo di piano assicurativo che hai e da quale livello è il farmaco. In un piano sanitario più guidato, come un HMO o EPO, il tuo medico probabilmente ha una conoscenza pratica del tuo formulario e sa quali farmaci prescrivere o può facilmente cercarlo. Se hai un piano PPO o un punto di servizio (POS), potresti trovare utile portare una copia del tuo formulario alle tue visite, sia che tu lo stampi dal tuo portale assicurativo o che porti una copia elettronica.

Se un farmaco che stai prendendo viene rimosso dal formulario, il tuo assicuratore dovrebbe darne comunicazione scritta. Se sei un beneficiario di Medicare e il tuo farmaco diventa non-formativo, potresti anche ricevere 60 giorni di farmaci in modo da avere il tempo di passare a un altro farmaco.

Come parte dei benefici della tua farmacia, potresti essere in grado di risparmiare denaro cambiando il modo in cui ottieni i tuoi farmaci. La maggior parte dei formulari ha la possibilità di ricevere i farmaci per posta piuttosto che andare in una farmacia in mattoni e malta. Se hai domande sui tuoi farmaci, puoi chiamare il servizio di vendita per corrispondenza e chiedere ai suoi farmacisti, come faresti tu se andassi da una farmacia di persona.

Potresti non sapere che, come i medici e gli ospedali, le farmacie possono anche appartenere a una rete di fornitori. Gli assicuratori hanno spesso preferito le farmacie di rete che offrono prezzi più bassi a te e al tuo assicuratore per determinati farmaci."Alcuni piani offrono ampie reti, ma altri possono anche offrire una" rete di farmacie preferita ", dice Luddy. "Se il tuo piano ha una rete preferita, probabilmente avrai una copertura inferiore se usi una farmacia in quella rete preferita."

Controllare il sito Web del proprio piano sanitario per verificare se è presente una farmacia di vendita preferita o per corrispondenza.

Lacie Glover è uno scrittore di Investmentmatome, un sito di finanza personale. Email: [email protected]. Twitter: @LacieWrites.