Suggerimenti per l'appello di una richiesta di assicurazione sanitaria negata

Quando hai bisogno di cure mediche, l'ultima cosa che vuoi è preoccuparti se la tua assicurazione sanitaria la coprirà. Sfortunatamente, il tuo reclamo medico può essere negato per molte ragioni. Fortunatamente hai qualche possibilità di far cambiare idea alla compagnia assicurativa.

Il tuo diritto di presentare ricorso contro un reclamo negato è stato ampliato ai sensi dell'Affordable Care Act. Ora la tua compagnia assicurativa è tenuta a dirti perché il tuo reclamo è stato respinto e hai fino a sei mesi per presentare ricorso.

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Puoi massimizzare le probabilità che il tuo ricorso abbia successo seguendo questi suggerimenti.

1. Capire perché il tuo reclamo è stato negato

Prima di poter combattere un reclamo negato, è necessario capire perché è stato negato. La tua spiegazione dei benefici (EOB), un modulo standard inviato dalla compagnia di assicurazione ogni volta che il tuo reclamo è approvato o negato, utilizza codici per spiegare come l'azienda è arrivata alla sua decisione. La maggior parte delle EOB fornirà anche una chiave per i codici, in modo che tu possa scoprire cosa significano. Se non si è ancora certi del motivo per cui il reclamo è stato negato, chiamare l'azienda e chiedere. Hai diritto a queste informazioni e l'assicuratore ha la responsabilità di spiegarlo in termini comprensibili.

2. Eliminare prima i problemi facili

A volte il tuo reclamo è stato negato solo a causa di un errore di immissione dei dati come un nome errato, un numero identificativo dell'assicurazione o la data errata del servizio. Leggi attentamente tutta la documentazione della tua compagnia assicurativa e cerca gli errori. Se ne trovi uno, chiedi alla compagnia di assicurazione di correggerlo prima di procedere. Se si è verificato un errore da parte del tuo medico, chiedigli di correggere il problema e inviare nuovamente il reclamo.

3. Raccogli le prove

Assicurati di avere tutte le prove per dimostrare che i servizi che vuoi coprire sono necessari dal punto di vista medico. Refertazioni, prescrizioni del medico e qualsiasi informazione pertinente sulla tua storia medica possono aiutare il tuo reclamo ottenere approvato la seconda volta. Tu o il tuo medico vorrete anche fare riferimento al bollettino o alle linee guida sulla politica medica del vostro piano sanitario per il trattamento che avete ricevuto. Questi sono spesso disponibili online attraverso il sito web del tuo piano sanitario.

4. Invia i documenti giusti

Potrebbe essere necessario scrivere una lettera alla compagnia assicurativa. Se lo fai, assicurati di includere il numero di reclamo e il numero sulla tua tessera sanitaria. Tuttavia, il reclamo può essere elaborato più rapidamente se si utilizza il modulo di ricorso standard della compagnia di assicurazioni. La spiegazione dei benefici ricevuti dovrebbe dirti come fare ricorso contro la decisione, oppure puoi chiamare direttamente la compagnia assicurativa e scoprire come fare ricorso.

5. Rimani organizzato

La compagnia di assicurazioni ha un proprio sistema interno per tracciare i reclami medici e gli eventuali ricorsi successivi. Devi essere altrettanto organizzato per assicurarti di seguire i dettagli che possono fare la differenza. Mantieni tutti i documenti in un unico posto e prendi appunti accurati durante ogni telefonata con la compagnia assicurativa. Chiedi il nome e il titolo di lavoro della persona con cui stai parlando e scrivi la data della conversazione e i passaggi successivi. Dovresti anche chiedere il cosiddetto "numero di riferimento della chiamata" e, se è stato presentato un ricorso, ottenere il "numero dell'immagine del documento". Queste informazioni ti aiuteranno a costruire il tuo caso e assicurarti che il prossimo agente del servizio clienti con cui parli possa accedi a tutti i file necessari per aiutarti a portare avanti il ​​processo di ricorso.

6. Presta attenzione alla cronologia

È facile chiamare la compagnia di assicurazioni una volta e poi dimenticarsene, ma devi seguire. Impostare un sistema per ricordarsi di seguire. Se un agente del servizio clienti ti dice che ripeterà il tuo reclamo e ci vorrà circa una settimana per essere elaborato, prendi nota nel tuo calendario per richiamare in una settimana per verificare lo stato. È più probabile che la compagnia trasferisca il tuo reclamo attraverso il gasdotto se applichi una leggera pressione.

7. Non sparare al messaggero

Avere un reclamo negato è spaventoso. Se stai aspettando la pre-approvazione prima di poter fare dei test o una procedura necessaria, può essere anche peggio. Ma non dimenticare che la persona all'altro capo del telefono non è probabilmente la persona responsabile per aver rifiutato il tuo reclamo. Potrebbe essere un valido alleato, quindi trattala con cortesia e rispetto. Se ti senti sconvolto, spiega che sei molto preoccupato per il tuo caso ma sai che non è colpa sua.

8. Portalo al livello successivo

Fino ad ora, hai impugnato la decisione direttamente con la tua compagnia assicurativa. Ma se il tuo reclamo viene negato una seconda volta, potresti avere una possibilità in più di cambiare idea. L'Affordable Care Act richiede che gli stati istituiscano un processo di revisione esterno per richieste mediche negate. Consulta il sito Centres for Medicare e Medicaid Services per verificare se il tuo stato ha ancora implementato le nuove linee guida.

9. Accelera le cose

Se hai bisogno urgentemente di cure mediche, potresti non essere in grado di attendere che il processo di ricorso interno della società segua il suo corso. "Puoi presentare un ricorso accelerato se la tempistica per il processo di ricorso standard comprometterebbe seriamente la tua vita o la tua capacità di riguadagnare la massima funzionalità", afferma Healthcare.gov. In questi casi, presentare contemporaneamente appelli interni ed esterni.Se sei troppo malato per prenderti cura di te da solo, il tuo medico può presentare un ricorso esterno a tuo nome.

Modulo di richiesta di risarcimento assicurativo tramite Shutterstock.