Che cos'è una spiegazione dei vantaggi (EOB)?

Dopo aver visitato il medico, la maggior parte delle persone riceve una spiegazione dei benefici, o EOB, dalla propria compagnia di assicurazioni. Ma cos'è? Di solito è etichettato come "non un conto", ma sembra uno. Se hai ricevuto una EOB e la tua reazione iniziale è stata confusa, non sei solo. Ecco una ripartizione di un EOB tipico.

Informazioni nella parte superiore della tua EOB

La parte superiore dell'EOB include l'indirizzo e il numero di telefono del servizio clienti della compagnia assicurativa, quindi è possibile chiamarli con domande. Inoltre vicino al top è il tuo nome, il nome del contraente principale e il numero di identificazione del paziente (ID). Se sei il principale contraente, il tuo nome potrebbe esserci due volte.

L'altra parte nella parte superiore è le informazioni del vostro fornitore di assistenza sanitaria. In molti casi, questo sarà il vostro medico, ma se avete fatto un lavoro di imaging o di laboratorio, potrebbe essere il nome della struttura. Questa sezione avrà anche una data di processo e un numero di reclamo. Il numero di reclamo non è il numero ID o il numero di polizza, poiché ogni servizio addebitato all'assicurazione sanitaria ha un numero di reclamo diverso. La data del processo è il giorno in cui la tua assicurazione stipula la decisione sul reclamo.

Informazioni nel corpo della tua EOB

Al di sotto delle informazioni identificative, la compagnia assicurativa di solito include una breve dichiarazione, o una tabella, che riassume il reclamo. La tabella è confusa, quindi esaminiamola in dettaglio. Tieni presente che le compagnie di assicurazione non organizzano le loro tabelle EOB allo stesso modo, quindi le colonne che vedi potrebbero essere in un ordine diverso da quello in cui si trovano.

Data del servizio: Ogni riga di solito inizia con la data del servizio - il giorno in cui hai visto il medico o quando è stata eseguita la procedura. Se la tua EOB è per una procedura ambulatoriale, ogni linea avrà la stessa data. Ma se sei stato ricoverato in ospedale e ti sei fermato durante la notte, o se hai avuto una serie complessa di servizi, potrebbero esserci più di una data elencata.

Codici di fatturazione medica: Ogni servizio che ricevi è identificato da un codice che determina la modalità di fatturazione. Esistono quattro tipi di codici che possono essere visualizzati sulla tua EOB.

• Codici HCPCS: cinque numeri che identificano forniture e farmaci utilizzati durante una visita ambulatoriale. HCPCS è il sistema di codifica di procedura comune di assistenza sanitaria.
• Codici CPT: cinque numeri utilizzati per identificare procedure o test eseguiti da un fornitore. CPT è l'acronimo di Current Procedural Terminology. I codici CPT fanno parte dell'HCPCS.
• Codici ICD-9: sistema di codici assegnati a ogni diagnosi e procedura. I codici ICD-9 provengono dalla classificazione internazionale delle malattie, nona revisione.
• Revenue Codes: Sistema per identificare la posizione di una procedura o di un servizio di degenza e l'importo in dollari associato alla procedura. I codici di entrate sono allegati agli altri tre codici e aiutano a raggruppare addebiti simili.

È importante notare che non tutti gli EOB avranno tutti e quattro i codici. Se la tua EOB è per una richiesta di degenza, avrà Codici di procedura ICD-9, codici di diagnosi ICD-9 e codici di reddito. Se l'EOB è per servizi ambulatoriali, avrà solo codici di diagnosi HCPCS, CPT e ICD-9.

Luogo di servizio: Questo codice identifica la struttura che hai visitato. La compagnia assicurativa non può coprire determinate procedure a meno che non siano eseguite in un contesto specifico, come un ospedale o una struttura di assistenza urgente.

Importo della tassa: Questo è l'importo che il tuo fornitore ha fatturato alla tua compagnia assicurativa. Questo è quello che ti sarebbe stato addebitato se non avessi l'assicurazione sanitaria.

Importo consentito: Se il fornitore è nella tua rete assicurativa, questo è l'importo per ogni servizio che è stato concordato dalla tua compagnia di assicurazione e dal fornitore di assistenza sanitaria. Se una riga è vuota per questa colonna, la tua assicurazione probabilmente non copre questo servizio.

Importo non coperto: Questo è l'importo che la tua assicurazione non pagherà per un servizio. Se è uguale alla carica, la tua assicurazione probabilmente non copre questo servizio.

Codice motivo: Questo codice spiega perché un servizio non è stato coperto o come è stato elaborato un reclamo. I codici motivo si trovano in genere in una pagina separata o dopo la tabella EOB.

Pagamento o Copay: L'importo fisso che si paga in anticipo per ciascun servizio. Per molti servizi, questo è l'unico importo di cui sei responsabile e probabilmente lo hai pagato quando hai ricevuto il servizio. Il rimborso non conta per la franchigia.

franchigia: L'importo che si paga prima che il piano copra il servizio. La franchigia potrebbe non essere applicabile a ciascun servizio. Alcuni servizi potrebbero essere coperti e tu sarai responsabile solo per un pagamento in contanti. Sarai responsabile per i servizi che non sono coperti dal tuo piano sanitario, e quei pagamenti non vanno verso la tua franchigia.

Importo del beneficio o percento coperto: Questa è la percentuale di copertura assicurativa per un fornitore di rete. Non tutte le EOB hanno questa colonna, dato che viene solitamente riparata per i fornitori in rete e spiegata nel riepilogo dei vantaggi.

Importo del pagamento: L'importo in dollari che la tua compagnia assicurativa accetta di pagare al tuo fornitore. Nella maggior parte dei casi, hanno effettuato il pagamento prima di ricevere la tua EOB.

Dovuto dal paziente: L'importo che sei responsabile per il pagamento al fornitore. Se l'importo è uguale al rimborso e l'hai già pagato, i costi sono stati coperti per questo servizio da te e dalla tua compagnia di assicurazione.Se è superiore al pagamento del pagamento, o non hai già pagato un copay al fornitore, devi aspettarti una fattura dal fornitore.

Spiegazione dell'immagine dei vantaggi tramite Shutterstock.