Copertura Medicare: Inizia a cambiare 'Round Midnight

Di Adria Gross

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Immagina di andare al pronto soccorso con dolori al petto, e il medico di turno ti manda in terapia intensiva per l'osservazione notturna. La mattina dopo, i dolori si sono fermati e tu sei stato mandato a casa … solo per ricevere un conto sbalorditivo che affermava che il tuo soggiorno in ICU non era coperto come "ricovero" da parte di Medicare Parte A. Solo i servizi del dottore erano coperti, in parte B.

"Ammesso all'ospedale" non significa sempre ciò che la gente pensa che significhi, e questo ha portato a confusione, grandi sconvolgimenti ed enormi spese ospedaliere per alcuni. Deriva dalle regole di "due-mezzanotte" e "tre-mezzanotte" di Medicare.

Per essere coperti da Medicare Part A (ospedalizzazione e farmaci), una persona deve rimanere in ospedale per due o più notti come ricoverato su base ospedaliera La regola dell'ospedale ospedaliero di tre notti è richiesta per Medicare per acconsentire a coprire una successiva permanenza in una struttura di riabilitazione o di assistenza domiciliare qualificata.

Un paziente può avere l'impressione di essere stato ammesso e trattato in regime di ricovero, quando in realtà il trattamento o la procedura sono stati eseguiti in regime ambulatoriale, o il paziente è stato tenuto sotto osservazione in regime ambulatoriale. In questi casi, solo i servizi medici e i servizi ambulatoriali sono coperti da Medicare Part B, con franchigie e copays associati. Inoltre, se un paziente di Medicare lascia l'ospedale e viene trasferito in un centro di riabilitazione o in una casa di cura qualificata, la cura in tale struttura non sarà coperta da parte di Medicare A a meno che il paziente non abbia soddisfatto per la prima volta i tre giorni di degenza ospedaliera. Ciò aumenta notevolmente le spese di assistenza sanitaria inaspettate.

Copertura per le procedure ospedaliere o ambulatoriali

Attualmente, l'ospedale informa un paziente che è stato ricoverato per un intervento chirurgico o una procedura. Questo è dove il problema inizia per molti. Ciò che il paziente potrebbe non sapere e che potrebbe non essere chiaramente detto fino a quando non è troppo tardi, è che non sono stati ammessi come degenti, ma come pazienti ambulatoriali (sotto osservazione).

Questa situazione non è solo confusa e sconvolgente; ha importanti implicazioni per la copertura di Medicare. In regime ambulatoriale, il paziente deve pagare per:

• Stanza d'ospedale e pensione.
• Farmaci.
• Riabilitazione / tasse di cura qualificate se lui o lei va in un impianto di riabilitazione dopo aver lasciato l'ospedale. Le tariffe giornaliere per la riabilitazione variano spesso tra $ 400 e $ 800 al giorno, senza includere costi aggiuntivi per terapia fisica, logopedia e / o terapia occupazionale.

Il sito Web di Medicare afferma:

"Sei un ricoverato a partire quando sei ammesso formalmente in ospedale con l'ordine di un medico. Il giorno prima sei dimesso è il tuo ultimo giorno di degenza.

"Sei un ambulatoriale se stai ricevendo servizi di pronto soccorso, servizi di osservazione, chirurgia ambulatoriale, esami di laboratorio, raggi X o altri servizi ospedalieri e il dottore non ha Ho scritto un ordine per ammetterti in ospedale come degente. In questi casi, sei un paziente ambulatoriale anche se passi la notte in ospedale.

"Nota: I servizi di osservazione sono servizi ambulatoriali ospedalieri forniti per aiutare il medico a decidere se il paziente deve essere ammesso come ricoverato o può essere dimesso. I servizi di osservazione possono essere forniti nel dipartimento di emergenza o in un'altra area dell'ospedale.

"La decisione di ricovero ospedaliero ricoverato è una decisione medica complessa basata sul giudizio del medico e sulla necessità di cure ospedaliere necessarie dal punto di vista medico. Un ricovero ospedaliero è generalmente appropriato quando ci si aspetta che abbia bisogno di 2 o più midnights di cure ospedaliere necessarie dal punto di vista medico, ma il medico deve ordinare tale ammissione e l'ospedale deve ammetterlo formalmente per diventare un ricoverato. "

Muoversi velocemente è fondamentale

In un recente periodo di tre giorni, due diversi casi relativi a questo problema sono stati indirizzati a MedWise Insurance Advocacy. Nel primo caso, il paziente era ancora in ospedale ed è stato in grado di far cambiare il suo stato da "ricoverato, sotto osservazione" a "ricoverato ammesso". Ciò ha evitato un grande onere finanziario.

Nel secondo caso, era troppo tardi per chiedere una modifica. Prima del ricovero, il paziente è stato informato che sarebbe stato ammesso. Quando realizzò che era stato ricoverato in regime ambulatoriale, era stato dimesso dall'ospedale e inviato a un centro di riabilitazione per cinque giorni. Ora gli veniva richiesto di pagare il conto completo per la riabilitazione prima di essere rilasciato. Poiché questo cliente era già uscito dall'ospedale, era impossibile rivedere lo stato ospedaliero di "ricoverato ambulatoriale" a "ricoverato ammesso".

Se un paziente non è coperto per la Parte A e non ha un supplemento per Medicare, sarà coperto per la Parte B (ambulatoriale) solo all'80% della percentuale del 100% consentita. Molti pazienti con un budget limitato non possono permettersi tasse così astronomiche e sorprendenti.

Cosa puoi fare

Questa mancanza di trasparenza da parte degli ospedali è inquietante, per non dire altro. Cosa si può fare al riguardo?

Gli ospedali devono comunicare chiaramente con i pazienti sul loro stato di ammissione e copertura Medicare in cima a qualsiasi piano di trattamento. I pazienti e le loro famiglie devono essere consapevoli del potenziale di confusione sul modo in cui vengono ammesse ("ammissione al ricovero" o "ammissione ambulatoriale") e porre domande ai loro medici o ospedali prima o dopo essere stati ricoverati in ospedale. Scopri come l'ospedale progetta di classificare il tuo soggiorno e se sarà coperta la successiva assistenza sub-acuta e se verrà rispettata la degenza stazionaria minima di tre notti.

È abbastanza difficile dover passare attraverso procedure mediche o interventi chirurgici; non vi è alcun motivo per aggravare la situazione scoprendo che Medicare non coprirà le degenze ospedaliere o il trattamento riabilitativo a causa dello stato ricoverato rispetto a quello ambulatoriale.